Taukah Kamu Tentang Trauma Uretra ?

https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/proximal-urethra

1. Pengertian Trauma Uretra

Trauma uretra merupakan trauma tumpul, trauma tajam, atau trauma iatrogenic (akibat tindakan medis). Trauma uretra dibagi menjadi dua, yaitu ruptur uretra anterior yang terletak di distal diafragma urogenital dan ruptur uretra posterior yang terletak di proksimal diafragma urogenital. Pada kasus trauma uretra biasanya disertai memar pada mukosa baik parsial maupun total. Ruptur uretra posterior paling sering disertai fraktur tulang pelvis. Hal ini menyebabkan terjadi robekan pars membranasea karena prostat bersama uretra prostatika tertarik ke kranial bersama fragmen fraktur, Ruptur uretra posterior dibagi menjadi dua yaitu total dan inkomplit. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke kranial. 

2. Etiologi 

Trauma uretra dapat disebabkan trauma tumpul, trauma tajam, atau trauma iatrogenic. Trauma tajam paling sering disebabkan oleh luka tembak dan luka tusuk. Trauma iatrogenik tersering pada instrumentasi endoskopi dan pemasangan kateter uretra. Penyebab trauma uretra lainnya adalah perilaku seksual, fraktur penis, dan stimulasi intralumen uretra. 

3. Mekanisme Terjadinya Trauma Uretra

1. Displacement satu dari hemipelvis ke superior dengan laserasi sampai ke uretra

2. Fraktur straddle dimana fragmen central simfisis displace ke posterior

3. Diastasis dari simfisis, sehingga uretra membranasea teregang sampai akhirnya rupture  (Hutagaol. 2016)

4. Manifestasi Klinis 

Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan per-uretra ini harus dibedakan dengan hematuria yaitu urine bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah. 

Ruptur uretra posterior harus dicurigai bila terdapat darah sedikit di meatus uretra disertai patah tulang pelvis. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan colok dubur pada saat Rectal toucher ditemukan prostat seperti mengapung karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat lagi karena pindah ke kranial. Pemeriksaan Rectal toucher harus dilakukan dengan hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai pasien. 

5. Klasifikasi Trauma Uretra

           Klasifikasi trauma uretra berdasarkan Sistem Goldman (Goldman, 1997)

Tipe Trauma	Deskripsi Trauma	Uretrografi
I	Peregangan atau elongasi dengan uretra posterior intak	Intak tapi uretra meregang
II	Ruptur uretra di atas diafragma urogenital sementara segmen membranosa masih intak	Ekstravasasi media kontras hanya di atas diafragma urogenital
III	Ruptur uretra pars membranosa hingga di bawah diafragma urogenital dan melibatkan uretra anterior	Ekstravasasi kontras dibawah diafragma urogenital, mungkin meluas ke pelvis atau perineum, bladder neck utuh
IV	Trauma Bladder neck memanjang ke uretra proksimal	Ekstravasasi media kontras, ruptur bladder neck
IVa	Trauma dasar buli menyerupai trauma tipe IV	Ekstravasasi media kontras periuretra, rupture dasar buli
V	Trauma terbatas uretra anterior	Ekstravasasi media kontras di bawah diafragma urogenital, terbatas di uretra anterior

    

Klasifikasi trauma uretra yang paling umum digunakan adalah klasifikasi yang direkomendasikan oleh American Association for Sugery of Trauma (AAST), Dalam skema AAST, trauma uretra diklasifikasikan menurut pengobatan yang diperlukan, klasifikasi lebih menekankan pada tingkat gangguan dan pemisahan uretra. (Ernest et al. 2006)

Tipe	Deskripsi	Uretrografi	Pengobatan
1	Memar	Normal	Tidak ada
2	Trauma peregangan	Pemanjangan uretra tanpa ekstravasasi	Konservatif dengan kateterisasi suprapubik atau uretra
3	Ruptur Parsial	Ekstravasasi kontras dari uretra dengan kontras mengisi buli	Konservatif dengan kateterisasi suprapubik atau uretra
4	Ruptur Komplit	Ekstravasasi kontras dari uretra tanpa kontras mengisi buli dengan separasi uretra <2cm	Realignment Endoskopi atau graft uretroplasti
5	Ruptur Komplit	Ruptur total dengan separasi uretra >2cm atau perluasan trauma ke prostat atau vagina	Realignment Endoskopi atau graft uretroplasti

6. Pemeriksaan Penunjang

    Retrograde urethrography (RUG) digunakan sebagai gold standart untuk evaluasi ruptur uretra. Biasanya prosedur Retrograde urethrography disertai penyuntikan 20 sampai 30 mL kontras yang dimasukan ke dalam meatus uretra. RUG positif akan menunjukkan ekstravasasi kontras dari uretra dengan kontras mengisi buli. urethrogram retrograde sangat sensitif dalam mendeteksi cedera uretra tetapi tidak dapat mengidentifikasi lokasi yang tepat dari cedera. Selain Retrograde urethrography. Kita dapat melakukan CT scan untuk mengevaluasi cedera uretra, namun hal ini jarang dilakukan karena untuk gold standard pemeriksaan penunjang ruptur uretra menggunakan Retrograde urethrography. (Stephen. 2021)

7. Tatalaksana

Tatalaksana awal kegawatdaruratan bertujuan untuk menstabilkan kondisi pasien dari keadaan syok karena perdarahan, dapat berupa resusitasi cairan dan balut tekan pada lokasi perdarahan. Pemantauan harus dilakukan pada hidrasi agresif. Selanjutnya, drainase urin harus segera dilakukan karena ketidakmampuan berkemih. Pemantauan status volume serta drainase urin membutuhkan pemasangan kateter uretra, namun pemasangan kateter uretra masih kontoversial mengingat risiko ruptur inkomplit menjadi komplit karena prosedur pemasangannya.

Pada trauma tajam uretra anterior ditatalaksana dengan tindakan operasi secepatnya berupa eksplorasi dan rekonstruksi. Eksplorasi segera dilakukan pada pasien yang stabil, laserasi, atau luka tusuk kecil yang hanya memerlukan penutupan uretra sederhana. Pada defek yang besar atau yang disertai dengan infeksi (luka gigitan), tatalaksana berupa marsupialisasi dilanjutkan dengan rekonstruksi dengan graft atau flap setelah 3 bulan. Semua pasien dilakukan kateter suprapubic.

Pada kasus trauma uretra posterior pada lakilaki, tidak dilakukan tindakan eksplorasi dan rekonstruksi dengan anastomosis karena tingginya angka striktur, inkontinensia, dan impotensi setelah tindakan. Pada cedera uretra posterior, penting dibedakan antara ruptur komplit dan inkomplit untuk menentukan penatalaksanaan berikutnya. Pada ruptur inkomplit, pemasangan kateter suprapubik atau uretra merupakan pilihan, cedera dapat sembuh sendiri tanpa jaringan parut yang signifikan. Pada ruptur komplit penatalaksanaan berupa realignment, eksplorasi, rekonstruksi, dan pemasangan kateter suprapubik. Jangka waktu 3-6 bulan dianggap cukup untuk menunda operasi sambil menunggu terbentuknya jaringan parut yang stabil dan penyembuhan luka.

Pada pasien tidak stabil atau gagal operasi, EAU dan AUA merekomendasikan diversi suprapubik dilanjutkan dengan tindakan uretroplasti. Uretroplasti dilakukan tidak lebih dari 14 hari setelah trauma untuk mencegah diversi suprapubik yang terlalu lama. Uretroplasti dapat dilakukan dalam 2 minggu setelah trauma, jika defek pendek pasien dapat diposisikan litotomi. (Kusumajaya. 2018)

8. Komplikasi

        Komplikasi dapat dibagi menjadi komplikasi awal dan akhir. Komplikasi awal dapat terjadi infeksi sekunder, termasuk pembentukan abses, dan dalam kasus yang lebih parah dapat menyebabkan gangrene fournier. Komplikasi lanjut/akhir yaitu dapat terjadi striktur dan stenosis uretra, fibrosis, obliterasi lumen uretra, pembentukan fistula uretrokutan, inkontinensia urin, dan disfungsi ereksi. (Stephen. 2021)

9. Prognosis

Ruptur uretra parsial dapat ditatalaksana secara konservatif dengan pemasangan kateter uretra atau suprapubik dan memiliki risiko striktur lebih rendah. Sebaliknya, ruptur uretra komplit ditatalaksana dengan tindakan operatif berupa realignment endoskopik atau uretroplasti, dan memiliki risiko tinggi striktur uretra. Jika terbentuk striktur uretra, harus dilakukan uretrotomi atau dilatasi uretra. (Elhammal. 2009)

Bibliography

1. Elgammal MA. 2009. Straddle Injuries to The Bulbar Urethra : Management and Outcome in 53 patients. International Braz J Urol. 

2. Ernest E. Moore, MD, Thomas H. Cogbill, MD, Mark Malangoni, MD, Gregory J. Jurkovich, MD, and Howard R. Champion, MD. 2006. The American Association for The Surgery of Trauma. 

3. Goldman SM, Sandler CM, Corriere JN, McGuire EJ. 1997. Blunt Urethral Trauma : A Unified, Anatomical Mechanical Classification. The Journal of Urology. American Urological Association. US. 

4. Hutagaol. Pauline Elfrida. 2016. Gambaran Sistouretrografi Bipolar Dengan Klasifikasi AAST dan Goldman pada Kasus Trauma Uretra Laki-Laki Yang Telah Diterapi Pengamatan Bulan Maret 2015 Hingga Juli 2016. PPDS-1 Program Studi Ilmu Radiologi FK Universitas Airlangga. RSUD DR. Soetomo. Surabya.

5. Kusumajaya. Christopher 2018. Diagnosis dan Tatalaksana Ruptur Uretra. Departemen Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya. Jakarta.

6. Stephen W. Leslie, Quentin Nelson, Jeff Baker. 2021. Urethral Injury. Creighton University Medical Center. StatPearls Publishing LLC. US.